[受付No]
OM-2026-0002
日時:
2026/07/13 20:15
受付:
山田 太郎
1️⃣ 依頼者・対象者情報
依頼者氏名 / 電話番号
対象者との関係
★ 本人
家族・ケアマネ等
対象者氏名 / 性別 / 年齢
男
女
歳
対象者住所
自治会名（地区）選択
北ブロック
住吉地区
北地区
大宮地区
東大宮地区
中央ブロック
中央西地区
中央東地区
小戸地区
檍地区
西ブロック
生目地区
小松台地区
大塚地区
大塚台地区
生目台地区
大淀地区
高岡地区
南ブロック
赤江地区
赤江東地区
本郷地区
木花地区
青島地区
田野地区
清武地区
世帯状況（複数選択可）
高齢者世帯
一人暮らし
複数人同居
障がい者世帯
ひとり親世帯
2️⃣ 被災状況・活動場所
被災状況
全壊
半壊
床上浸水
床下浸水
降灰・土砂
3️⃣ 現場環境（インフラ・車両）
ライフライン状況（利用可能なものを◯）
電気
◯
✕
ガス
◯
✕
水道
◯
✕
敷地内設備の利用（水道・トイレ等）
了承
不可
車両の進入
可能
不可能
その他
駐車の可否
可能
不可能
その他
駐車可能台数：
台
4️⃣ 活動希望日・訪問調査
活動希望日
第1希望
第2希望
その他・時間帯の要望など
現場の事前訪問調査
訪問調査：あり
訪問調査：なし（直接マッチングへ）